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병원에 입원하여 고통을 호소하던 임산부가 17시간 만에 자궁 파열로 쓰러져 응급 출산을 했으나, 결국 아기는 한 달 후에 사망했다.
그러나 이런 상황에서 자궁 파열은 “극히 드물다”고 했다. 환자 C로 불리는 이 여성은 복통을 호소하며 와이카토 병원에 도착했을 때 임신 28주째였다.
와이카토병원 의료진은 장 막힘 등의 원인을 의심했지만, 17시간 뒤 쓰러지면서도 무엇이 문제였는지 몰랐다. 하지만, 그녀의 아기가 응급 제왕절개 수술로 분만되었을 때 비로소 자궁의 파열을 발견하였다.
환자 C의 아기는 처음에 생존했지만 출생 후 한달 만에 산소가 충분하지 않은 저산소증으로 인해 사망했다.
환자 C는 의료사고조사위원회에 “이 모든 경험은 나를 정신적으로나 육체적으로 완전히 피폐하게 만들었으며, 의료계에 대한 불신을 갖게 했다”고 말했다.
보고서에 따르면 와이카토(Waikato) DHB는 그 사고 이후 등록기관과 조산사 및 고위 의료진 등 산부인과 직원 수를 늘렸으며, 자궁 파열에 대한 교육 세미나도 열었다.
환자 C는 초음파 검사를 마치고 돌아오던 중 조산사에게 “내가…죽는 줄 알았다”고 말했으며, 그녀는 곧 오후 6시 42분에 쓰러졌고, 그녀의 어린 딸은 응급 제왕절개로 분만되었다.
그때서야 비로소 그녀의 자궁 파열이 발견되었다. 환자 C의 아기는 사망하기 전까지 신생아 중환자실(NICU)에서 25일을 보냈다.
앞서 환자 C가 쓰러진 날 오전 10시쯤에 그녀는 극심한 고통을 묘사했는데, 내가 할 수 있는 일은 흐느끼는 것뿐이었다고 말했다.
한 등록 담당자는 그녀가 고통스러워 하는 것을 설명했고, 나중에 쓴 메모에는 그녀가 꽉 쥐고 있는 침대 시트를 묘사했다. 환자 C는 30대 후반이었고 예전에 심각한 자궁 내막증으로 수술을 받은 병력이 있었다.
전문가 고문이자 산부인과 교수인 Peter Stone은 “수술 검토와 스캔에 12시간 이상 소요된 것은 통증 증상이 시사하는 긴급성을 반영하지 못한 것 같다고 말했다.
환자 C의 증상은 징후와 비례하지 않았고, 실제로 병명이 진단되지 않은 상황에서 상당히 많은 양의 통증 완화가 이루어졌지만 치료 계획은 없었다며, 산부인과 컨설턴트인 A박사는 “참담하고 재앙적인” 사건으로 가히 충격적이었다”고 말했다.
그럼에도 불구하고 우리는 환자 C를 구할 수 있었지만, 환자 C의 아기를 잃었다며, 아기의 사망은 모든 관계자들에게 매우 슬픈 일이었다고 덧붙였다.
A 박사는 여성의 상처를 입지 않은 자궁이 분만 중이 아닐 때 파열되는 경우는 매우 드물어 와이카토와 같은 DHB는 20~25년에 한 번밖에 볼 수 없는 특수한 사례라고 했다.
Wall 박사는 환자 C가 쓰러지기 전에 희귀성 질환인 자궁 파열을 의심하거나 진단한 임상의가 거의 없었다는 데 동의했다.
또한, 환자 C에 대한 치료 등의 많은 측면들은 잘 관리되었지만, 와이카토 DHB는 보건 및 장애 서비스 소비자권리의 규약을 위반했다고 밝혔다.
더 많은 선임 의료 직원들이 이 사건을 검토하도록 하지 않는 것, 그리고 산부인과와 일반외과 팀들 간의 효과적인 의사소통의 부족 등이 실수였다. 산부인과 의사인 컨설턴트 A박사도 부정적인 의견을 받았다.
환자 C는 12시 50분부터 그녀가 복통으로 쓰러진 시간 사이에 산부인과 의사로부터 7차례의 의학적 검토를 받았지만, 의심 소견이나 증세에 대한 진료를 받은 사실이 없다고 인권위 보고서는 밝혔다.
환자 C는 중요한 진단 단계였던 초음파 검사를 받는 데 너무 오랜 시간이 걸렸으며, 산부인과나 일반외과도 “전적인 관리 책임을 지거나 환자에 대해 필요한 긴박감을 갖지 못했다고 말했다.
Wall 박사는 와이카토 DHB의 검토 결과에 대한 보고와 최근 직원에 대한 교육실시 그리고 환자 C와 그녀의 가족에게 사과하라고 와이카토 DHB에 권고했다.
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