한 간호사가 생후 6주 된 아기에게 엉뚱한 백신을 접종한 후 그녀의 실수를 고의적으로 은폐하려 한 것으로 확인됐다.
로즈 월 보건부 차관은 7월 19일(월요일) 2019년에 발생했던 사건에 대한 의료사고 보고서를 공식 발표했다.
보고서에는 6주된 아기가 예방접종 기한이 되자 가정 방문 중이던 간호사가 아기에게 잘못된 백신을 접종했다고 나와있는데, 그 간호사는 아기에게 “로타바이러스 백신 대신 폐렴구균 질환의 예방을 위해 일반적으로 접종하는 프레베나 13(Prevenar 13)을 접종했다"고 밝혔다.
이번에 발표된 접종 사고는 PCV 10 백신(폐렴구균 방지에 사용되는 또 다른 백신)에 추가돼 이날 같은 백신을 두 번 맞은 것인데 로타바이러스 백신은 접종하지 못한 것이다.
그 오류는 하루 후에 발견되었고, 간호사는 그것에 대해 경고를 받았다.
하지만, 이 보고서는 그녀가 이 사실에 대해 보고한 적이 없고, 대신 아기의 건강수첩인 ‘Well Child Book’에 있는 기록을 수정하기 위해 두 번째로 가정 방문을 함으로써 이 사실을 은폐하려고 시도했다고 한다.
"간호사는 아기의 가족에게 그녀의 실수에 대해 알렸어야 했고, 그녀가 실수를 바로 보고하지 않아 오류를 바로잡는데 지연됐다"고 보고서에 적혀있다.
그것은 또한 아기의 가족이 어린 영아의 약물 오류로 발생할 수 있는 반응을 경계하지 못했다는 위험한 상황을 의미한다.
보건부 차관은 "그 간호사는 실수를 고백하는 대신, 자신의 실수를 덮기 위해 상당한 노력을 기울였다"고 말했다.
결국 보건부 차관은 간호사에게 안전한 의약품 투여에 대한 교육을 실시하고, 아기의 가족에게 서면으로 사과할 것을 권고했다.
차관은 또한 뉴질랜드 간호사협회가 간호사의 능력에 대한 검토와 추가 조치가 필요한지 여부를 고려할 것을 권고했다. 간호사는 징계위원회에 회부되었다.
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